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Efectos beneficiosos del vino sobre el sistema cardiovascular: nivel de evidencia científica
Ramon Estruch
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona

Desde tiempo inmemorial el vino se ha ligado a la alimentación de muchos pueblos, especialmente los del área mediterránea. Asimismo, también desde hace años, la sociedad atribuye, por una parte, efectos beneficiosos al consumo moderado de vino y, por otra, responsabiliza al consumo excesivo de alcohol de un gran número de problemas médicos, sociales y laborales. Se podría hablar, pues, que el dios Baco podría tener, al igual que el dios Jano, dos caras, una cara saludable y feliz, y otra cara triste y aspecto enfermizo. La cara saludable y ligeramente sonrojada la pondría después saborear un buen vaso de vino con la comida, en la que le han explicado los efectos beneficiosos del consumo moderado de vino sobre el sistema cardiovascular. La cara triste y de aspecto enfermizo se debería a cualquiera de las múltiples enfermedades derivadas de un consumo excesivo de alcohol.

De hecho, a pesar de los aspectos negativos del consumo excesivo de alcohol, desde hace muchos años la sociedad ha atribuido al vino efectos saludables, mayoría de las ocasiones sin ninguna base científica. No obstante en estas últimas dos décadas, se han publicado un gran número de trabajos científicos en los que se ha constatado que el consumo moderado de vino y otras bebidas alcohólicas reduce la mortalidad global, pero muy especialmente la mortalidad cardiovascular, además de comprobar otros efectos positivos sobre otros órganos y sistemas. Lo que ha ocurrido en estos últimos años es que la ciencia ha tratado de demostrar y explicar un hecho que ya nos repetían nuestros abuelos cuando nos sentábamos en una mesa para comer. En los tiempos modernos se cuestiona todo o casi todo, de ahí que los investigadores hayan tratado de aplicar el método científico para comprobar si realmente nuestros abuelos tenían o no razón, y, una vez, convencidos de que la tenían, explicar los mecanismos a través de los cuales el vino podría ejercer sus efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular. Pero, por otra parte, no podemos olvidar la larga lista de enfermedades y problemas sociales y laborales derivadas de un consumo excesivo de alcohol (1). Todos ello ha creado gran confusión, en primer lugar, en las sociedades científicas, acostumbradas a tratar al alcohol como un tóxico; en segundo lugar al público en general, que recibe con frecuencia informaciones contradictorias sobre la bondad o no del consumo de las bebidas alcohólicas en general; pero también en el sector viticultor, en el que algunos profesionales han pasado de la elaboración de un producto alimenticio en el que primaban las características organolépticas, a considerar al vino como un producto con cualidades “medicinales” debido a uno u otro de sus componentes, básicamente los polifenoles.

Llegados a este punto, podríamos plantearnos en primer lugar, cuál grado de evidencia científica de los efectos beneficiosos del consumo moderado de vino y de otras bebidas alcohólicas. Seguidamente, si quedamos convencidos de ello, preguntarnos cuál es o puede ser el producto o productos responsables de estos efectos y, por último, considerar si desde un punto de vista médico o de salud pudiera ser importante conocer la composición exacta del vino que deseamos tomar.

Efectos tóxicos del consumo de alcohol sobre el sistema cardiovascular

Aunque no todos los investigadores están de acuerdo en que el consumo de alcohol debería ser evaluado sobre la base de los principios toxicológicos, lo cierto es que el alcohol (etanol) es un tóxico químico y el riesgo derivado de su consumo debería ser considerado igual que otros productos como los aditivos alimentarios o los contaminantes ambientales. Varios estudios han tratado de definir cuál sería la dosis diaria tolerable (DDT) o la dosis diaria aceptable (DDA), y de este modo establecer límites como se hace con los aditivos alimentarios o los contaminantes ambientales del agua o de los alimentos (2,3). Uno de los primeros estadios en la valoración del riesgo de un producto es analizar sus posibles efectos tóxicos a distintas dosis. En este sentido, se han estudiado las curvas dosis (concentración) – respuesta (efecto) para distintos aspectos del sistema cardiovascular y se han observado tres tipos de curvas. En algunos estudios como el efectuado en la ciudad de Michigan sobre la relación entre consumo de alcohol y presión arterial se ha observado la existencia de una dosis “umbral” a partir de la cual aparece un determinado efecto, en este caso, una elevación de la presión arterial (4). En otros estudios, como los efectuados en nuestro grupo del Hospital Clínic, se ha observado una relación dosis - respuesta lineal, de modo que hay una caída progresiva de función cardíaca (en este caso, medida como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del corazón) y la dosis total acumulada de alcohol a lo largo de la vida de un sujeto. Esta relación sugiere que las consecuencias negativas del alcohol son proporcionales a la cantidad de alcohol consumido. Cuanto más se ha bebido, mayor lesión se halla en el corazón. En este modelo, los efectos de consumos moderados de alcohol sólo pueden estimarse mediante los efectos producidos por dosis mucho más altas, por lo que puede resultar inexacto. De todos modos, los pacientes con afecciones graves del corazón (miocardiopatía alcohólica) habían bebido más de 20 kg de alcohol por kg de peso, que es una cantidad realmente muy alta (más de 1 400 000 gramos de alcohol para una persona de 70 kg) (5,6). No obstante, la relación que ha adquirido mayor atención ha sido la observada entre consumo de alcohol y mortalidad global, ya que la curva de esta relación tiene forma de “J”, lo que indica que la mortalidad de los bebedores moderados es menor que la de los abstemios y mucho menor que la de los bebedores excesivos de alcohol. En otras palabras, esta relación traduce que el consumo moderado de bebidas alcohólicas podría tener un efecto beneficioso sobre la salud (7,8).

Efectos protectores del consumo moderado de alcohol

Hasta el momento actual los efectos cardioprotectores del consumo moderado de vino o alcohol han sido documentados en numerosos estudios ecológicos, epidemiológicos, necrópticos, caso control y de cohortes realizados en poblaciones tan dispares como Francia, Dinamarca, Yugoslavia, Estados Unidos, China y Nueva Zelanda (9). Entre estos estudios merecen destacarse el Copenhagen City Heart Study, que incluyó a 13 000 daneses de ambos sexos, el Harvard University’s Nurses ‘ Health Study en el que se estudió a 85 999 mujeres y el First large-scale study on mailand China, en el que se incluyó a 18 000 varones de Shangai. Asimismo, en una macroencuesta patrocinada por el gobierno americano sobre los hábitos de bebida de 500 000 personas durante 10 años se ha comprobado que los individuos que toman una o dos bebidas alcohólicas al día tienen una mortalidad un 20% menor que los restantes grupos de población. En este mismo sentido, la propia Asociación Americana de Cardiología ha llegado a afirmar que los bebedores moderados tienen un riesgo entre un 40 y 50% menor de sufrir una cardiopatía isquémica que los sujetos abstinentes. Por lo tanto, existe un notable consenso entre la comunidad científica mundial sobre los efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohólicas sobre la mortalidad global y la cardiovascular en particular (10).

No obstante, cuando se considera la relación entre mortalidad y tipo de bebida alcohólica (vino, cerveza o destilados), los resultados de los estudios son diferentes. En algunos de estos estudios como el Copenhagen Centre for Protective Population Studies, que supuso el seguimiento de 13 064 varones y 11 459 mujeres durante 26 años se comprobó que el consumo moderado de vino tenía un efecto beneficiosos sobre la mortalidad global que se sumaba al efecto de alcohol y que este efecto era debido a una reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria y cáncer (11). Asimismo, en el estudio realizado por Serge Renaud que incluyó a 34 000 varones franceses se ha comprobado que la menor mortalidad por enfermedad cardiovascular u otras causas se relacionaba de forma altamente significativa con un consumo bajo o moderado de vino (12). No obstante, en otros estudios prospectivos se ha comprobado que la cerveza o el consumo moderado de bebidas alcohólicas de mayor graduación también tendría un efecto cardioprotector.

En el momento actual, una de las vías de resolver esta cuestión es la realización de una revisión sistématica o un meta-análisis de todos los estudios realizados para poder extraer una conclusión final. No obstante, la validez o fiabilidad de cualquier meta-análisis depende del tipo de estudio incluido. El mayor grado de evidencia de un fenómeno se obtiene cuando se analizan ensayos clínicos aleatorizados en los que se valores variables finales de primer orden, como, por ejemplo, mortalidad o aparición de un infarto de miocardio. Sin embargo, hasta el momento no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado en el que se hayan valorado los efectos del vino sobre una de estas variables. Los estudios prospectivos de cohortes son los mejores estudios realizados en este sentido, ya que permiten asociar a nivel individual una exposición (tipo de bebida alcohólica) y una variable final (por ejemplo, mortalidad), y, por otro lado, también permite aplicar técnicas de ajuste para controlar los principales factores de confusión como factores de riesgo coronario, dieta seguida y ejercicio. En un meta-análisis en que sólo se incluyeron este tipo de estudios se observó que tanto el vino, como la cerveza y los licores consumidos en cantidades moderadas tenían un efecto protector sobre la mortalidad global y que tal vez el vino tendría un mayor efecto, sobre todo derivado de los resultados de los estudios escandinavos (2).

En conclusión, existe un elevado número de estudios realizados en países de cuatro continentes en los que se ha concluido que el consumo moderado de bebidas alcohólicas es beneficioso para la salud. El grado de evidencia científica no es el máximo, ya que estas conclusiones no se han derivado de ensayos clínicos aleatorizados, pero dada el elevado número de estudios realizados por investigadores muy diferentes procedentes de muy distintos países debe darse a esta conclusión un muy elevado grado de evidencia científica.

Vino y enfermedad cardiovascular

Como diferentes estudios han hallado efectos beneficiosos en los tres tipos de bebidas alcohólicas (vino, cerveza y destilados), muchos investigadores, sobre todo de origen anglosajón, consideran que gran parte de los efectos beneficiosos de las bebidas alcohólicas se debe al propio etanol que contienen y no a los otros componentes de cada tipo específico de bebida. En otras palabras, aunque existe un consenso casi generalizado sobre el menor riesgo de los bebedores moderados, existen discrepancias si este efecto cardioprotector se debe al componente alcohólico (etanol) de las bebidas alcohólicas o al contenido antioxidante, especialmente polifenoles, que contienen algunas bebidas alcohólicas, especialmente, el vino tinto.

En un estudio patrocinado por la OMS denominado MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) se comprobó que Francia presentaba unas cifras de mortalidad por cardiopatía coronaria muy bajas, comparado con Estados Unidos o Gran Bretaña, a pesar de tener un consumo muy elevado de grasas saturadas y unas cifras de colesterol sérico también muy alto. A este fenómeno se le conoce como la “paradoja francesa” (13). Posteriormente, Renaud y de Lorgeril analizaron estos resultados y comprobaron que cuando introducían el consumo de vino en el análisis, se anulaba el efecto negativo de las grasas saturadas sobre la mortalidad coronaria, de modo que concluyeron que la “paradoja francesa” se debía al elevado consumo de vino en este país (14). Este y muchos otros estudios (véase antes) han concluido que los efectos de vino sobre el sistema cardiovascular parecen ser mayores que los de las otras bebidas alcohólicas. No obstante, algunos críticos han señalado que la menor mortalidad observada en los bebedores moderados de vino podría deberse a otros factores diferentes al propio vino. Así, en algunos estudios se ha observado que los bebedores de vino tienen niveles educativos más elevados, fuman menos, comen mejor (más sano) e incluso hacen más ejercicio, por lo que su menor mortalidad podría estar ligada a estos otros factores (15). El vino es un alimento que forma parte de la dieta mediterránea que incluye un consumo bajo de grasas saturadas, abundantes frutas y verduras, pan, patatas, judías y nueces, aceite de oliva y productos lácteos (principalmente queso y yogurt), junto a un consumo bajo o moderado de pescado y carne magra. Es bien sabido que las frutas y verduras tienen un contenido muy rico en antioxidantes y, de hecho, se ha señalado que la ingesta de flavonoides podría explicar gran parte de la reducción de la incidencia de cardiopatía coronaria que se observa en los países mediterráneos (16).

Asimismo, en otro estudio publicado recientemente se han analizado los efectos de determinadas características genéticas relacionadas con el metabolismo de alcohol sobre la incidencia de cardiopatía coronaria (17). En este estudio se investigó la relación entre el polimorfismo en el gen de la enzima alcohol deshidrogenasa tipo 3 (ADH3) y el riesgo de infarto de miocardio. En concreto compararon las características genéticas de esta enzima (ADH3) en 396 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio con 770 controles. Los autores comprobaron que los pacientes que tenían ambos alelos de la enzima asociados con un metabolismo lento del etanol (g2g2) tenían un riesgo mucho menor de infarto de miocardio y unos niveles de HDL-colesterol más elevados que aquéllos que tenían los dos alelos de la enzima asociados con un metabolismo más rápido del alcohol (g1g1). Así, pues, parece que el metabolismo del alcohol guarda relación con el riesgo de infarto de miocardio, ya que aquéllos que lo metabolizan el etanol más lentamente y, por lo tanto, mantienen niveles de alcoholemia más elevados, tienen menor riesgo. Dada la imposibilidad de modificar la estructura genética de un individuo por factores ambientales como dieta y ejercicio, debe concluirse que el etanol que contienen las bebidas alcohólicas es responsable de gran parte del efecto beneficioso que producen. Quedaría por determinar si el vino, que además de alcohol a baja concentración contiene otros compuestos no alcohólicos, principalmente polifenoles tiene un mayor efecto protector que las otras bebidas alcohólicas que no los contienen o que tienen mucha menor cantidad.

De igual modo, tampoco existe un consenso total sobre los mecanismos responsables de estos efectos cardioprotectores de vino y otras bebidas alcohólicas. El menor riesgo de enfermedad cardiovascular que tienen los bebedores moderados se ha atribuido a los siguientes mecanismos:

·        Un aumento del HDL-colesterol, especialmente de las subfracciones HDL2 y HDL3.
·        Una reducción del LDL-colesterol y de su capacidad de oxidación.
·        Una reducción de la capacidad de agregación plaquetaria, una disminución del fibrinógeno y un aumento de la actividad fibrinolítica y antitrombina.
·        Una modificación del endotelio vascular, que causaría una alteración en la producción de óxido nítrico o una reducción en la síntesis de las moléculas de adhesión endotelial que participan en las primeras fases de la arteriosclerosis.

Ensayos clínicos aleatorizados

Como se ha comentado anteriormente, los ensayos clínicos aleatorizados aportan el máximo nivel de evidencia científica. Además, sólo en este tipo de estudios es posible controlar eficazmente los principales factores de confusión. básicamente dieta y ejercicio, de modo que puedan eliminarse los efectos de antioxidantes de la comida, especialmente de frutas y verduras, y los efectos del ejercicio sobre el perfil lipídico. Sólo con ensayos clínicos bien diseñados en los que se controle la dieta de los sujetos podrán compararse realmente los efectos in vivo del vino con los de otras bebidas alcohólicas. Hasta el momento actual los resultados de los ensayos clínicos realizados han sido contradictorios. Así, en el estudio de de Rijke y colaboradores (18) analizaron el efecto de los componentes no alcohólicos del vino tinto, al reducir su contenido en etanol. Este vino dealcoholizado no tuvo ningún efecto sobre la susceptibilidad de las LDL a la oxidación. Los resultados de este estudio no mostraron ningún efecto del vino dealcoholizado sobre los lípidos séricos. En cambio, en el estudio realizado por Fuhrman et al. (19) se concluyó que el consumo de vino tinto, pero no de blanco, reducía la propensión de las partículas de LDL a la oxidación. Este efecto antioxidante del vino tinto sobre la peroxidación lipídica no se debió a cambios en el contenido de vitamina E o de betacarotenos, sino que relacionó con un aumento de la concentración de polifenoles en plasma y en las partículas de LDL. Estos autores concluyeron que algunas sustancias fenólicas presentes en el vino tinto se absorben en el intestino, se ligan a las partículas de LDL del plasma y son responsables de las propiedades antioxidantes in vivo del vino tinto. Del mismo modo, el estudio de Nigdikar et al. (20) confirmó el efecto protector de los antioxidantes polifenólicos del vino tinto sobre el sistema cardiovascular. No obstante, en estos estudios no se controló adecuadamente ni la dieta seguida por los sujetos, ni el ejercicio realizado, por lo que el efecto de estos factores de confusión sobre los lípidos plasmáticos no pudo excluirse de forma total.

Recientemente, en el Servicio de Medicina Interna hemos finalizado un ensayo clínico aleatorizado en el que se han comparado los efectos in vivo de 30 g al día de alcohol en forma de vino tinto y la misma cantidad de alcohol en forma de un destilado con un bajo contenido en polifenoles (ginebra). En este estudio se controló adecuadamente dieta y ejercicio, por lo que los cambios observados deben atribuirse a las intervenciones administradas. Las principales conclusiones del estudio fueron que el etanol, por si mismo, tiene un efecto beneficioso al elevar las HDL y reducir la velocidad de oxidación de las LDL, mientras que el vino tinto tiene un efecto adicional al poseer una mayor actividad antioxidante y, además, poseer un marcado efecto antinflamatorio, al reducir el paso de las células sanguíneas (monocitos) al interior de las arterias y, con ello, retrasar el desarrollo de la arteriosclerosis. En otras palabras, el vino tinto reúne los efectos beneficiosos del poco alcohol que contiene y los efectos de sus componentes no alcohólicos, básicamente polifenoles.

Efectos de los compuestos polifenólicos del vino

Los polifenoles son un gran grupo de compuestos presentes en la naturaleza y que poseen potentes efectos antioxidantes necesarios para el funcionamiento de las células vegetales. Asimismo, son las antioxidantes más abundantes de nuestra dieta. Se hallan en frutas y verduras, como manzanas y cebollas, y en bebidas como el té y el vino. La composición del vino es compleja y la mayoría de componentes provienen de la uva y del proceso fermentativo, aunque el envejecimiento en madera también aporta pequeñas cantidades de polifenoles al producto final.

Se ha demostrado que las propiedades antioxidantes del vino se deben principalmente a sus componentes polifenólicos. Así, estudios in vitro han demostrado que los polifenoles del vino inhiben la susceptibilidad de las LDL a la oxidación, que de acuerdo con la “hipótesis oxidativa de la arteriosclerosis” es el determinante del inicio de la acumulación de células en el espacio subendotelial que acabarán formando la placa de ateroma, elemento central de las lesiones arterioscleróticas. De este modo, se ha demostrado la gran capacidad antioxidante de la catequina, el compuesto fenólico monomérico más abundante en el vino tinto, muy superior a la vitamina E. La miricetina y la quercitina también han mostrado un potente efecto antixodante in vitro, al igual que los ácidos fenólicos (àcido gálico), los ácidos cinámicos, las antocianinas e incluso el propio resveratrol (21).

Merece destacarse que todos estos efectos antioxidantes de los compuestos fenólicos se han demostrado in vitro, por lo que uno de los principales interrogantes que quedan por responder es saber si el efecto protector adicional que posee el vino tinto se debe a alguno o unos pocos de estos componentes. Todavía sabemos poco sobre la absorción, biodisponibilidad y metabolismo de los polifenoles, ni tampoco qué papel juegan sus metabolitos. Asimismo, es muy posible que en todos estos procesos pueda participar también el etanol presente en el vino, que de algún modo facilitaría su absorción o incluso modificar su metabolismo en el hígado u otros tejidos (22).

Conclusiones

En el momento actual, el efecto protector del consumo moderado de vino y de las otras bebidas alcohólicas (hasta 30 g de alcohol al día en el varón y la mitad en la mujer) está bien establecido. El nivel de evidencia científica es muy alto, de ahí que la propia Sociedad Americana de Cardiología ha llegado a aceptar que los bebedores moderados de bebidas alcohólicas tienen un riesgo entre un 30 y 40% inferior de sufrir un infarto de miocardio que las personas abstemias. Incluso, se ha comprobado que el consumo moderado de alcohol tiene un efecto protector sobre la circulación coronaria de una potencia similar al hecho de dejar de fumar o a un control adecuado de los factores de riesgo coronario como hipertensión arterial, diabetes mellitus o hipercolesterolemia.

Por otra parte, los datos disponibles indican que el efecto protector del vino sería superior al de las otras bebidas alcohólicas, porque reúne los efectos del propio etanol y los compuestos no alcohólicos (polifenólicos) que contiene. Queda por determinar si alguno de estos componentes podría tener in vivo un mayor efecto que los demás.

Por el momento, el vino debe considerarse como un alimento y en su elaboración deben prevalecer las características organolépticas. No obstante, puede que en un futuro no muy lejano en la etiqueta de la botella figure también su composición polifenólica, de modo que el consumidor pueda tenerla en cuenta las “propiedades medicinales” de los polifenoles que contenga a la hora de escoger un vino para su consumo.

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20.     Nigdikar S.V., Williams N.R., Griffin B.A., Howard A.N.: «Consumption of red wine polyphenols reduces the susceptibility of low-density lipoproteins to oxidation in vivo», Am J Clin Nutr 1998; 68: 258-265.

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